Анкета донора яйцеклетки

    Фамилия

    Имя

    Отчество

    Число, месяц, год рождения

    Семейное положение

    Образование

    Профессия

    Место работы

    Контактный номер телефона

    E-mail

    Паспортные данные

    Серия

    Номер

    Кем и когда выдан

    Фенотипические признаки:

    Рост

    Вес

    Группа крови

    Резус - фактор

    Волосы

    Цвет волос

    Глаза

    Цвет глаз

    Форма лица

    Лоб

    Форма носа

    Строение тела

    Размер одежды

    Размер обуви

    Менструальная функция

    Возраст, в котором начался менструальный цикл

    Интервал

    Вредные привычки

    Курение

    Алкоголь

    Наркотики

    Перенесённые заболевания

    Сифилис

    Гонорнея

    Гепатит А

    Гепатит В

    Гепатит С

    ВИЧ

    Акушерский анамнез

    Беременности (количество)

    Аборты (если да, то сколько)

    Роды (год)

    Срок беременности

    Родоразрешение

    Пол ребёнка (детей)

    Вес ребёнка (детей)

    Операционное вмешательство на яичниках

    Аллергологические реакции на медикаменты

    Ранее участвовали ли Вы в программе донорства ооцитов?

    Ранее участвовали ли Вы в программе суррогатного материнства?

    Есть ли в Вашей семье какие-либо генетические заболевания, передающиеся из поколения в поколение?

    Если да, то укажите какое именно

    Фото (Ваши фотографии и фотографии Ваших детей)

    Прикрепите файл в формате .jpg или .png. Размер файла не должен превышать 1.5 Мбайта