ФИО *

Число, месяц, год рождения

Место жительства

Место прописки (регистрация)

Образование

—Выберите вариант—Неоконченное среднееСреднееСредне специальноеНеоконченное высшееВысшее

Профессия

Телефон

Электронная почта*

Брак

—Выберите вариант—ЗамужемГражданский бракВ разводеОдинокая

Рост

Вес

Телосложение

Группа крови

—Выберите вариант—ПерваяВтораяТретьяЧетвертая

Резус фактор

—Выберите вариант—ПоложительныйОтрицательный

Дети (количество/возраст/пол)

Гинекологический анамнез

Месячные со скольки лет

Установились

—Выберите вариант—СразуНе сразу

Через сколько месяцев

Менструации через (дней)

Регулярность

—Выберите вариант—РегулярноНерегулярно

Болезненно/Безболезненно

—Выберите вариант—БолезненноБезболезненно

Умеренные/Скудные/Обильные

—Выберите вариант—УмеренныеСкудныеОбильные

Последние menses (указать дату первого дня)

Беременность

Всего

из них: Роды

Аборты

Выкидыши

Внематочная беременность

Неразвивающаяся беременность

Кесарево сечение

Половая жизнь (со скольки лет)

Контрацепция (Есть/Нет) и если есть то какой метод

Были ли Вы когда нибудь инфицированы болезнями, передающимися половым путем?

—Выберите вариант—ДаНет

укажите пожалуйста, какими

Заболевания других органов и систем

Перечислите препараты, используемые Вами в прошлом и настоящем

Аллергия

—Выберите вариант—ЕстьНетПроявляется

Проявляется

Наследственность

—Выберите вариант—НетЕсть у прямых родственников тяжелые заболевания

Молочные железы (Осмотр маммолога)

—Выберите вариант—ДаНет

укажите пожалуйста дату и диагноз

Кольпоскопия (Осмотр шейки матки)

—Выберите вариант—ДаНет

укажите пожалуйста дату и заключение

УЗИ органов малого таза

—Выберите вариант—ДаНет

укажите пожалуйста последнюю дату и заключение

Вредные привычки

Фото (Ваши фотографии и фотографии Ваших детей)

Прикрепите файл в формате .jpg или .png. Размер файла не должен превышать 1.5 Мбайта