Фамилия

Имя

Отчество

Число, месяц, год рождения

Семейное положение

---замужемне замужем

Образование

Профессия

Место работы

Контактный номер телефона

E-mail

Паспортные данные

Серия

Номер

Кем и когда выдан

Фенотипические признаки:

Рост

Вес

Группа крови

Резус - фактор

Волосы

---прямыеволнистыекудрявые

Цвет волос

---светло-русыйрусыйтёмно-русыйкаштановыйрыжий

Глаза

---большиемаленькиесредние

Цвет глаз

---кариезелёныесерыеголубыечёрныесеро-голубыекаро-зелёныесеро-зелёные

Форма лица

---овальнаякруглаяквадратнаягрушевиднаяромбовидная

Лоб

---широкийобычныйвысокийнизкий

Форма носа

---длинныймаленькийширокийсредний

Строение тела

---нормостеническоеастеническоегиперстеническое

Размер одежды

Размер обуви

Менструальная функция

Возраст, в котором начался менструальный цикл

Интервал

Вредные привычки

Курение

---данет

Алкоголь

---данет

Наркотики

---данет

Перенесённые заболевания

Сифилис

---данет

Гонорнея

---данет

Гепатит А

---данет

Гепатит В

---данет

Гепатит С

---данет

ВИЧ

---данет

Акушерский анамнез

Беременности (количество)

Аборты (если да, то сколько)

Роды (год)

Срок беременности

Родоразрешение

---естественным путёмкесарево сечение

Пол ребёнка (детей)

Вес ребёнка (детей)

Операционное вмешательство на яичниках

---данет

Аллергологические реакции на медикаменты

---данет

Ранее участвовали ли Вы в программе донорства ооцитов?

---данет

Ранее участвовали ли Вы в программе суррогатного материнства?

---данет

Есть ли в Вашей семье какие-либо генетические заболевания, передающиеся из поколения в поколение?

---данет

Если да, то укажите какое именно

Фото (Ваши фотографии и фотографии Ваших детей)

Прикрепите файл в формате .jpg или .png. Размер файла не должен превышать 1.5 Мбайта