ФИО *

Число, месяц, год рождения

Место жительства

Место прописки (регистрация)

Образование

---Неоконченное среднееСреднееСредне специальноеНеоконченное высшееВысшее

Профессия

Телефон

Электронная почта*

Брак

---ЗамужемГражданский бракВ разводеОдинокая

Рост

Вес

Телосложение

Группа крови

---ПерваяВтораяТретьяЧетвертая

Резус фактор

---ПоложительныйОтрицательный

Дети (количество/возраст/пол)

Гинекологический анамнез

Месячные со скольки лет

Установились

---СразуНе сразу

Через сколько месяцев

Менструации через (дней)

Регулярность

---РегулярноНерегулярно

Болезненно/Безболезненно

---БолезненноБезболезненно

Умеренные/Скудные/Обильные

---УмеренныеСкудныеОбильные

Последние menses (указать дату первого дня)

Беременность

Всего

из них: Роды

Аборты

Выкидыши

Внематочная беременность

Неразвивающаяся беременность

Кесарево сечение

Половая жизнь (со скольки лет)

Контрацепция (Есть/Нет) и если есть то какой метод

Были ли Вы когда нибудь инфицированы болезнями, передающимися половым путем?

---ДаНет

укажите пожалуйста, какими

Заболевания других органов и систем

Перечислите препараты, используемые Вами в прошлом и настоящем

Аллергия

---ЕстьНетПроявляется

Проявляется

Наследственность

---НетЕсть у прямых родственников тяжелые заболевания

Молочные железы (Осмотр маммолога)

---ДаНет

укажите пожалуйста дату и диагноз

Кольпоскопия (Осмотр шейки матки)

---ДаНет

укажите пожалуйста дату и заключение

УЗИ органов малого таза

---ДаНет

укажите пожалуйста последнюю дату и заключение

Вредные привычки

Фото (Ваши фотографии и фотографии Ваших детей)

Прикрепите файл в формате .jpg или .png. Размер файла не должен превышать 1.5 Мбайта